Vai al contenuto
Casa
Hair Transplant
Trapianto di capelli FUE
Trapianto di capelli Sapphire FUE
Trapianto DHI
Trapianto di capelli donna
Trapianto di sopracciglia
Trapianto di barba
Prima e dopo il trapianto di capelli
Chi siamo
Contatto
Blog
DOMANDE FREQUENTI
Hamburger Toggle Menu
Contatto
Casa
Hair Transplant
Trapianto di capelli FUE
Trapianto di capelli Sapphire FUE
Trapianto DHI
Trapianto di barba
Trapianto di sopracciglia
Trapianto di capelli donna
Prima e dopo il trapianto di capelli
Chi siamo
Contatto
Blog
DOMANDE FREQUENTI
Casa
Hair Transplant
Trapianto di capelli FUE
Trapianto di capelli Sapphire FUE
Trapianto DHI
Trapianto di barba
Trapianto di sopracciglia
Trapianto di capelli donna
Prima e dopo il trapianto di capelli
Chi siamo
Contatto
Blog
DOMANDE FREQUENTI
Modulo di anamnesi medica
Casa
Modulo di anamnesi medica
Medical History
Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.
Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.
Date
*
Name
*
First
Last
Treatment Type
Age
*
Height
*
Weight
*
List of medications you are currently using (including over-the-counter medications)
*
List of surgeries you have performed before (including plastic surgeries)
*
Date of Intervention
*
Surgical Intervention
*
Use herbal supplements or vitamins (especially Gingko, ginger, garlic, St. Johnโs Wort, C, E, fish oil)?
*
Medicines that cause allergies
*
Are you a smoker?
*
Yes
No
If yes; For how long?
Are you an alcohol user?
*
Yes
No
If yes; For how long?
Do you have any of the following symptoms?
Chest pain
*
Yes
No
Breast diseases
*
Yes
No
Seizure
*
Yes
No
Heart problems
*
Yes
No
Thyroid problems
*
Yes
No
Tooth problems
*
Yes
No
High blood pressure
*
Yes
No
Hepatitis C
*
Yes
No
Emotional problems
*
Yes
No
Diabetes
*
Yes
No
Kidney problems
*
Yes
No
HIV
*
Yes
No
Cancer
*
Yes
No
Asthma
*
Yes
No
Eye problems
*
Yes
No
Problems with bleeding
*
Yes
No
Submit
WhatsApp us